重症监护室的经皮气管切开术
重症监护室的经皮气管切开术
介绍
气管切开术是最古老的外科手术之一，通常用于需要长时间机械通气支持的患者。1957 年，Sheldon 和 Pudenz 描述了一种经皮气管切开术放置的 Seldinger 方法 。然而，直到 1985 年 Ciaglia 引入经皮扩张方法后，该手术才得以普及 。经皮扩张气管切开术 (PDT) 使用改良的 Seldinger 方法通过气管前壁插入气管插管，最好在第 2和第 3气管环之间。随后插入导丝，并进行扩张，直到形成的造口足够大，可以放置气管造口管。Ciaglia 方法是使用最广泛的 PDT 技术。最初，它使用串行扩张器，但后来被修改为单个锥形扩张器，例如 Ciaglia Blue Rhino ® ，及经皮气管切开的径向球囊扩张技术（Cook Medical，布卢明顿，美国）。PDT 现在被认为是在特定患者中安全且具有成本效益的气管切开术 (ST) 替代方法。
ICU气管切开术
与气管插管相比，气管切开术有许多好处，包括提高患者舒适度、减少镇静需求、有效沟通、气道清除和口腔护理 。与气管插管 (ETT) 相比，它还缩短了 ICU 住院时间并通过减少呼吸做功来提供生理益处。通过气管导管的层流气流的阻力由泊肃叶方程表示，R α（粘度×长度）/r 4。气管造口管的长度比 ETT 短，因此降低了气道阻力。有多种气管切开插管可供选择，曲率半径更长且内表面更光滑的导管有助于降低流动阻力 。它们也更硬，不太可能扭结。较高的气管切开管直径也会降低呼吸功。
手术与经皮气管切开术
STs 和 PDTs 都可以在并发症发生率低的危重患者中安全地进行。对 22 项研究（1,608 名患者）的荟萃分析表明，两种手术的死亡率、术中出血和术后出血率没有显著差异。另一项包含 1,795 项手术的荟萃分析发现，潜在危及生命事件的风险没有显著差异。在另一项大型荟萃分析中，假通道或声门下狭窄的并发症也没有显著差异。
除了相当的安全性之外，与 ST 相比，PDT 还提供了多项优势。PDT 已被证明具有较低的伤口感染和口腔炎发生率)，更短的手术时间 和降低成本 。一项前瞻性观察研究发现，与 ST 相比，PDT的气管导管阻塞率（1.0%对3.6%，P=0.007）和移位（1.3%对4.8%，P=0.002）显著降低。PDT 的不良疤痕形成率也较低；虽然，这方面的证据质量很低。PDT 应被视为符合条件的危重患者择期气管切开术的首选操作。
气管切开时机
ICU患者气管切开的最佳时机尚无共识，现有研究存在异质性。一项包括 8 项研究共 1,977 名患者的 临床研究评价评估了早期（≤10 天机械通气）与晚期（>10 天）气管切开术的临床结果。早期气管切开术组的死亡风险较低，风险比为 0.83（95% CI，0.70-0.98，P=0.03）；然而，作者指出，由于缺乏针对特定亚组的高质量证据，结果仅具有暗示性 。其他研究表明早期气管切开术对死亡率没有益处。对 13 项试验（2,434 名患者）的荟萃分析表明，与晚期（>7 天）气管切开术相比，早期（≤7 天机械通气）患者的全因死亡率并未显著降低。
早期气管切开术对降低呼吸机相关性肺炎风险的影响同样不清楚，一些研究表明风险降低 ，而另一些研究则没有。关于早期气管切开术对无 ICU 天数和机械通气持续时间的影响的数据也存在矛盾。因此，可以理解为什么气管切开术的时机在实践中会有很大差异。由于早期气管切开术没有明显的优势，临床决策应考虑患者的预后、撤机能力、合并症以及与长时间气管插管相关的风险。
超声（US）在 PDT 中的应用
超声检查是 PDT 的有用辅助手段，可用于术前评估、术中使用和术后并发症评估。US 是一种廉价、无创的工具，在大多数 ICU 中很容易获得，其使用可能会提高 PDT 的安全性。它已在手术前用于选择穿刺部位并避免损伤异常血管 ，并在手术过程中作为穿刺部位的实时指导并监测气管切开插管的导管错位。术中单独使用超声的局限性之一是由于腔内空气而无法看到气管后壁。因此，不能完全避免对气管后膜的损伤。
术前使用
线性阵列超声探头可用于识别甲状腺和环状软骨、气管环、甲状腺以及颈动脉和颈静脉血管。血管结构可以通过多普勒进一步评估。US 可以帮助确保穿刺针的准确放置，估计从皮肤到气管的距离，识别重要的血管解剖位置，并预防血管并发症。一项小型研究评估了 72 名患者在 PDT 之前使用超声，17 名患者 (24%) 改变了计划的穿刺部位，以避免损伤皮下血管。在一项研究中，41% 的患者被发现有一条血管，最常见的是静脉，覆盖在颈部计划的经皮气管切开术插入部位 。
术中使用
在一项随机对照试验中实时使用超声可提高准确气管穿刺的比例（87%对50%，P=0.006）和一次通过成功率（87%对58%，P=0.028）与使用传统的解剖标志相比。一项包含 80 名患者的随机前瞻性研究比较了支气管镜检查与超声引导下的 PDT 的使用情况。支气管镜组没有进行术前超声检查。在超声引导下的 PDT 组中有 15% 的患者改变了进入位置。该组的出血率也较低（2.5% vs. 20%，P=0.014），手术时间显著缩短（7.92±1.00 vs.10.0±1.41 分钟，P=0.001）。出血包括轻微（通过压力解决）和重大事件（尽管压迫仍出血，需要输血或手术干预）。一项对 4 项研究（包括 588 名患者）的系统评价发现，与支气管镜引导的 PDT 相比，超声引导的 PDT 具有相似的手术相关和临床并发症发生率，但与解剖标志引导的 PDT 相比降低了轻微并发症的发生率 。
术后使用
US 也可用于术后评估气胸；然而，迄今为止还没有研究专门评估其在 PDT 后的使用。需要更多的前瞻性研究来确定US使用 PDT 的影响。
支气管镜在 PDT 中的应用
可弯曲的支气管镜检查在气管腔内提供实时视觉引导，用于 ICU 中约 83-98% 的气管切开术。它的使用已显示可降低气管旁穿刺和气管后壁损伤的风险，并确认气管造口管在隆突上方的正确定位。在一项研究中，支气管镜引导的 PDT 与意外拔管、纵隔气肿、气胸和假通道的发生率较低有关 。尽管 Berrouschot等人进行了一项前瞻性试验。发现有和没有支气管镜指导的围手术期并发症发生率没有差异（7% vs.6%），在没有支气管镜检查指导的组中出现了更严重的并发症，包括 1 例张力性气胸死亡和 2 例气管后壁穿孔。
几项回顾性研究评估了使用支气管镜引导的 PDT 与不使用支气管镜检查，发现并发症发生率没有差异，但非支气管镜检查组的成本可能降低 。虽然支气管镜引导不能完全避免对气道的伤害，但它可能有助于早期发现并发症。对于解剖困难、颈部伸展受限或肥胖的患者也很重要。然而，穿刺部位的支气管镜透照可能有助于避开主要的血管结构，例如甲状腺峡部和颈前静脉。
在 PDT 中使用支气管镜检查与由于支气管镜部分阻塞 ETT 管腔导致的高碳酸血症增加引起的短暂性呼吸性酸中毒有关。这可以通过适当改变呼吸机设置、使用更小直径的支气管镜、尽量减少支气管镜检查期间的抽吸以及缩短支气管镜在 ETT 中的时间长度来克服 。虽然一过性高碳酸血症通常是可以忍受的，但需要特别注意颅内损伤/手术患者，这种酸中毒可导致颅内压升高和脑灌注压降低）。对于神经系统状况不稳定或严重缺氧且具有高 FiO 2和呼气末正压 (PEEP) 要求的患者，呼气末 CO 2监测和较短的支气管镜检查周期至关重要。此外，可以在超声引导下进针，然后通过支气管镜检查确认，以降低高碳酸血症的风险。否则，我们建议尽可能使用支气管镜检查指导。确保 ETT 的内径比支气管镜的外径大 ≥ 2.0 mm 将有助于维持潮气量的输送并最大限度地减少内源性 PEEP 的发展。
经皮气管切开
准备
评估患者的病史、生命体征、凝血谱（PT、INR、aPTT、血小板计数）、可用影像学（CT/US 颈部）、先前的气管插管操作细节、呼吸机设置和抽吸需求。确定了 PDT 的适应症和任何禁忌症。
在适当的患者定位后进行颈部检查。在患者肩部下方放置一个卷筒可改善颈部伸展，从而增加气管的胸骨上长度并有助于通过触诊识别标志。对于颈部活动受限、病态肥胖或后凸畸形的患者，可以缩短胸骨上长度。当从中线从下巴向下触诊时，首先识别舌骨软骨。然后，依次识别甲状软骨、环甲膜和环状软骨。在环状软骨远端触诊气管环。一个好的做法是使用皮肤标记来标记甲状腺和环状软骨、切口部位和胸骨上切迹（图 1）。US 可用于识别气管结构和血管（图 2）。理想情况下，环状软骨和胸骨切迹之间应至少有 3-4 厘米的空间，切口通常位于两者之间的中间。
图 1 识别出解剖标志的颈部
图 2 使用线性阵列探头进行的颈部超声图像。标记了第 1-3 气管环。C、环状软骨。
应调整机械通气以提供 100% FiO 2并确保足够的分钟通气量以应对支气管镜检查期间的变化。应使用连续脉搏血氧仪、二氧化碳图和心电图并每 2-3 分钟监测一次血压。打开脉搏血氧仪并确保血压袖带与血氧仪不在同一肢体通常很有帮助。应确定功能性静脉通路。对于床边 PDT，可以将医院床垫置于最大充气状态，以促进颈部伸展，并根据进行气管切开术的医生的偏好调整床高。
设备和团队
表 1列出了用于 PDT 的推荐设备列表。床旁支气管镜引导 PDT 的团队成员位置和设备位置如图 3 所示，如果进行气管切开术的医生是右撇子。重要的是，所有团队成员都可以轻松查看生命体征监测仪和支气管镜检查图像。进行支气管镜检查的医师站在床头，应精通气道管理，并能指导镇静剂和药物的给药。支气管镜医师在手术过程中的作用是为实时 PDT 引导提供最佳的气管内可视化。进行气管切开术的医生站在患者右侧，设备易于取用。该操作员的职责包括在手术过程中向多学科团队成员提供明确的指示。呼吸治疗师可以调整呼吸机和 ETT，并且护士能够通过有效的静脉输液管给药。闭环沟通对于优化团队合作至关重要。
图 3 床旁 PDT 气管造口术团队成员的最佳配置。PDT，经皮扩张气管切开术
气管切开术尺寸和类型的选择
图 4 用于 PDT 放置的 3 种不同气管切开插管的前视图和侧视图。尽管它们具有相似的 O.D.s，但请注意 I.D. 的差异。和长度。(A) Shiley 6PERC（内径 6.4 毫米，外径 10.8 毫米，长度 74 毫米）。(B) Shiley 8SCT（内径 8.0 毫米，外径 10.9 毫米，长度 89 毫米）。(C) Shiley 6XLT（内径 6.0 毫米，外径 11.0 毫米，长度 95 毫米）。PDT，经皮扩张气管切开术
Ciaglia Blue Rhino 的手术技术
Blue Rhino 技术是 Ciaglia 在 1999 年对其原始经皮方法的改进——刚性连续扩张器被一个带有亲水涂层的长柔性锥形扩张器取代。这一修改将扩张过程缩短到一个步骤，并将大出血和后膜损伤的风险降至最低 。我们用 Ciaglia Blue Rhino 描述了手术技术，并应认识到实际实践中存在不同的变化。
患者被充分镇静，然后根据操作专家的判断给予神经肌肉阻滞剂。作者建议使用肌松剂来降低意外拔管的风险，尤其是在 ETT 较高的情况下。支气管镜医师进行气道检查并对任何分泌物进行治疗性抽吸。操作员准备和悬垂颈部并准备托盘。应检查所选气管切开术是否有任何漏气，最好在无菌盐水或水中进行。在气管切开术气囊放气期间，将球囊压扁至凸缘有助于使其更流线型以准备放置。使用适当尺寸的导引器也很重要，并且气管造口管与锥形尖端齐平（图 6).
图5 Ciaglia蓝犀牛托盘已准备好。黑色盒子包括一个12毫升的注射器，里面装有10毫升的利多卡因与肾上腺素，并附有25G针头、22G针头、15号手术刀、蚊式止血钳、15G导管接入针（7厘米长）、导丝和14Fr扩张器（4.5厘米长）。白色方框内展示的是已经装入蓝犀牛的白色8Fr导引导管。
经皮气管切开导引器和24、26和28Fr软性气管切开装载扩张器。套装中还有两个15G的单件经皮入路针，长5和7厘米。
图 6 使用气管切开术加载扩张器。(A) 表明气管切开管太远；因此，创建一个唇形/阶梯形（圆形）。(B) 显示加载扩张器太远了，也形成了阶梯形（圆圈）。(C) 加载扩张器流线型并与气管切开管齐平的理想突出图像。
理想情况下，在拉起 ETT 之前进行皮肤切口和钝性解剖，以尽量减少通气损失。操作者使用 10 毫升 1% 利多卡因和 1:100,000 肾上腺素（托盘中提供）对切口部位的皮肤和皮下组织进行局部麻醉，这也会引起血管收缩。然后，做一个 1-1.5 厘米的垂直或横向皮肤切口。在大多数情况下，使用蚊式钳将气管前组织钝性解剖直至带状肌肉，以准备插入器针的位置并避免损伤血管和甲状腺峡部。用优势手进行解剖，而另一只手稳定气管（图 7）。用夹子轻轻按压有助于识别气管环。
图 7 用优势手进行解剖，而另一只手稳定气管。
然后，呼吸治疗师将 ETT 的气囊部分放气并在支气管镜引导下退气管导管，直到远端位于声门下空间并且可见第 1 和2气管环。理想的穿刺部位和作者的偏好是在第 2和3气管环之间。第4气管环以下的穿刺可能与较高的出血风险和气管无名动脉瘘的发生有关，而较高的进入部位会增加声门下狭窄的风险。
然后，支气管镜医师将支气管镜向下送到至主隆突，并调整图像的方向，使隆突垂直，指向 12 点钟方向。然后，将支气管镜直接拉回而不旋转到 ETT 的远端。这允许操作员确定引导器针插入的方向，该位置应该在 11 点钟和 1 点钟之间。在作者看来，这是一个重要的概念，可以避免扩张过程中力的侧向化，并防止可能导致随后畸形或狭窄的软骨损伤。一旦在直接支气管镜下将针插入气管环之间的适当位置，就将针取出，并将导管留在原处。使用 Seldinger 技术，J 形导丝通过导管插入。（一些用户可能会选择使用不带导管的导引针并将导丝直接穿过针头。）然后将导管从导丝上移除，并使用一个短的 14 Fr 扩张器（4.5 cm）来扩张轨道。重要的是非惯用手在任何扩张过程中稳定气管以提供反牵引力（图 8）。
图8 PDT期间的支气管镜图像。(A) 支气管镜下的主气道图像，方向为12点钟方向。(B) 在声门下空间保持相同的支气管镜方向，并显示15G导管接入针，在12点钟方向穿透第二和第三气管环之间的气管。(C) 气管腔内的导丝。(D) 可见导丝上的14Fr扩张器。(E) 引导导管进入经皮气管切开器的尖端。(F) 观察导引器的情况。(G) 放置气管造口，并适当给气囊充气。(H) 气管造口远端出现同轴的支气管镜视图。(I) 气管造口朝向后膜，造成间歇性阻塞的例子。
应该用无菌盐水或水覆盖的锥形大扩张器通过引导 8Fr 支撑导管前进到旋钮。然后，带有导管的锥形大扩张器在导丝上推进，直到黑色皮肤线在气管内可见。应使用惯用手弯曲运动扩张造口，而非惯用手稳定气管以进行反牵引。应注意避免损伤后膜，尤其是气管软化患者。为避免气管后壁损伤，PDT 期间导丝和支撑导管应牢固稳定。取出扩张器，将带导引器的气管切开造口管推进到引导导管上。重要的是引导导管、导引器和气管导管都相互冲洗，以尽量减少气管造口管的扭结，尤其是对于 Shiley ®PERC。润滑应用于气管造口管尖端的外部。一旦放置气管造口管，导丝、引导导管和导引器都将被移除。然后，支气管镜医师确认气管造口管在气道中，并将机械呼吸机回路与 ETT 断开。之后，将气管造口管气囊充气，放置内套管，并将气管造口管连接机械呼吸机回路。重要的是，不要在气管造口管气囊充气的情况下通过 ETT 进行通气，以尽量减少发生纵隔气肿的风险。
通过 ETT，支气管镜用于可视化气囊的适当位置。然后，将其取出并通过气管造口管插入。气管切开的远端应在主隆突上方至少 1-2 cm。在患者头部用枕头弯曲且颈部处于中立位置时，可视化气管造口管的远端可能会有所帮助。这允许评估气管造口管的同轴度。如果远端面向后膜或前气管，则可能需要更换。从气管造口管中撤出支气管镜后，根据机构政策使用或不使用缝合线，用颈带固定气管造口管，并使用适当的敷料。
过程中经常遇到的困难可能是由于皮肤切口太小、颈部伸展不足、扩张不理想、选择的气管造口管尺寸不正确或气管造口管放置时缺乏足够的润滑。
特殊人群
神经重症监护患者
神经重症监护患者的气管切开术存在通气不足、高碳酸血症、颅内压升高和脑灌注压降低的风险，这可能导致已经受伤的大脑继发性脑损伤 。如前所述，有助于降低这些风险的技术包括适当改变呼吸机设置、使用更小直径的支气管镜、尽量减少支气管镜检查期间的吸引以及缩短支气管镜在 ETT 中的时间。同样重要的是，该操作应在受控环境中进行，并具有包括颅内压 和呼气末 CO 2监测在内的监控。PDT 在脑损伤患者中是安全且耐受性良好的。
几项针对脑损伤患者的大型回顾性和小型前瞻性研究对气管切开术的时机（早期与晚期）进行了调查。几项研究表明，机械通气的持续时间减少了。三项小型随机研究共纳入 81 名脑损伤患者，也发现早期（≤7 天）气管切开术可缩短机械通气时间；然而，呼吸机相关性肺炎的发生率没有差异（。一项包含 1,691 名脑损伤患者的 5 项回顾性研究的荟萃分析表明，接受早期气管切开术的患者（15.6%）与晚期气管切开术（8.8%）相比，住院死亡率更高（OR 1.97；P<0.0001）。
肥胖
鉴于美国肥胖的高患病率（34% 的成年人）（，ICU 中大量的气管切开术是在肥胖患者身上进行的。在该人群中 PDT 的安全性已在几项回顾性研究中进行了调查。一项针对 73 名肥胖患者（BMI ≥27.5 Kg/m 2）的 4 种不同 PT 技术的研究发现，与 BMI <27.5 的患者相比，肥胖组的严重并发症风险增加了 4.9 倍（44%对18%） . 报告了七种严重并发症，包括出血、后膜撕裂和气道丢失。使用 Griggs 方法时发生了四种报告的并发症，包括致命的出血病例。
另一项对 500 名连续接受 PDT 患者的研究包括 86 名（17%）肥胖患者（BMI ≥30），发现与 BMI <30 的患者相比，该组的并发症发生率显著增加（15%对8%；P< 0.05)。并发症包括氧饱和度下降、意外拔管、气管后壁损伤和非致命性出血。5 例意外拔管中有 4 例发生在肥胖组，因此突出了该患者群体的另一个术后风险 。同样，在对 89 名病态肥胖患者（BMI ≥40）进行的 ST 比较研究中，肥胖组的并发症发生率更高（25% vs.14%；P = 0.03）。发现病态肥胖是与气管切开相关并发症风险增加相关的独立变量。然而，其他研究认为PDT在肥胖患者中是安全的 ( 72-74 )。
对 143 名 BMI ≥ 35 的患者进行了手术和手术后 30 天并发症的评估。89 名患者使用 Ciaglia Blue Rhino 技术进行 PDT，53 名患者使用 ST。两组的并发症发生率无显著差异（每组 6.5%），无死亡报告。鉴于颈围较大且气管胸骨上部分较短，肥胖患者的 PDT 可能比非肥胖患者具有更高的风险；然而，评估这一点的研究仅限于回顾性研究。辅助使用支气管镜检查和适当尺寸的气管切开造口管，如加长导管，可以帮助减少并发症，尤其是气道丢失和意外拔管 .
凝血病
应评估 PDT患者的出血风险因素，包括凝血障碍、尿毒症、血小板减少症以及抗凝和抗血小板药物的使用。凝血障碍和血小板减少症是危重患者的常见表现，可能与围手术期出血风险增加有关。一项大型研究使用 Ciaglia Blue Rhino 技术分析了 1,001 名接受支气管镜引导 PDT 的患者的出血风险。441 名患者 (44%) 患有严重的凝血障碍（INR >1.5 或 PTT >50 秒）和/或血小板减少症（血小板计数 <50,000/microL）。重度凝血障碍组与对照组的中度围手术期出血发生率无显著差异（9.7% vs.7.3%）。每组有 2 名患者出现与手术相关的严重出血（需要输血和/或手术）：1 次头臂干动脉撕裂伤、1 次静脉出血和 2 次甲状腺血管损伤出血。没有与 PDT 相关的死亡 。这项研究发现，低纤维蛋白原水平、困难的 PDT、经验不足的操作者和简化的急性生理学评分 > 40 是 PDT 后中度至重度出血并发症的独立预测因素。该系列中中度和重度出血事件的总发生率为 8.8% 。
在一项对 415 名接受 PDT 的患者进行的研究中，有潜在凝血功能障碍的患者术中出血并没有显著增加。然而，血小板减少症患者（血小板计数 <50,000/μL）术后 24 小时内持续气管切开造口出血的风险要高出 5 倍。发现在支气管镜检查的辅助下输注血小板可以最大限度地降低严重血小板减少症患者的出血风险。恩斯特等人。证明接受氯吡格雷的患者出血风险显著增加。如果不能停止抗血小板治疗，则应采取预防措施。一项对 20 名接受 PDT 的氯吡格雷患者的研究与 137 名患者的对照组进行了比较。两组均未发生大出血，小出血发生率无显着差异（5% vs. 3.5%）。
但在患有肝病和尽管输血但仍有难治性凝血病（血小板计数≤50,000/μL 或 INR >1.5）的患者中评估了 PDT 的安全性。60例接受PDT的患者中有25例符合标准，两组间不良事件发生率无显著差异。难治性凝血病组中只有一名患者出现严重出血，无需手术干预即可控制。两组均未报告死亡。
在血小板减少症患者中，应提供血小板输注以达到血小板计数>50,000/μL。预防性低剂量肝素不会增加出血风险；然而，治疗性肝素应在计划手术之前停止。尿毒症可引起血小板功能障碍，增加围手术期出血风险；因此，终末期肾病患者应在预定手术时间之前尽可能早地进行透析。可以在手术前一小时给予一剂去氨加压素以降低尿毒症出血的风险 。
气管切开术后管理
获得气管切开术后胸片以前是常见的做法。对包括 1,271 例病例的 7 项研究的系统评价评估了成人经皮气管切开术后胸部 X 光检查的结果。40 例 (3.2%) 出现胸部 X 线检查发现的并发症，包括肺不张 (n=24)、气胸 (n=6)、皮下气肿 (n=6)、纵隔气肿 (n=3) 和气管造口管错位(n=1)。然而，只有 22 名患者 (1.8%) 需要干预。大量出现术后并发症的患者有体征和症状，在支气管镜引导下进行 PDT 的并发症发生率显著降低（1.6% vs.9.3%）。因此，获得常规的气管切开术后 X 片对临床管理的影响很小，特别是如果该过程是在支气管镜引导下进行的。对于高危患者或有困难或紧急气管切开术的患者，可以考虑使用它 。
气管切开术后相关获得性压疮 (TRAPUs) 并不少见，并且在病因学中是多因素的。一些危险因素与这些危重患者的活动能力受损和营养状况不佳有关。其他因素与手术和气管切开术后护理有关，例如气管切开导管固定缘与锁骨的接近程度、气管分泌物的持续水分以及用缝线固定时气管造口管的固定。紧密缝合会导致插入后气管切开造口管下的压力延长并导致压疮。待放置的缝线数量和拆线时间没有得到很好的研究，外科医生已经采用 4 象限技术（每侧 2 根缝线）来固定气管切开插管并防止其移位。
O'Toole等人实施了一项ST护理方案，他们在插入气管造口管凸缘后立即在其下放置水胶体敷料，然后在拆除缝线后用聚氨酯泡沫敷料取代它。他们将缝合的时间从7-10天缩短到7天，并由护理人员经常进行皮肤评估，强制保持颈部的中立位置。他们的方案使TRAPUs的发生率从10.9%（20/183）降至1.3%（2/155）。Dixon等人复制了类似的结果。他们对手术和经皮气管切开护理实施了一个方案，并将缝合时间缩短至5天。
更换气管切开插管的所有用品都应放在床边，包括相同尺寸的更换气管切开插管和较小尺寸之一、柔性抽吸管和抽吸装置、剪刀、手套、更换扎带、水基润滑剂、口腔 ETT ，以及应急用品，例如球囊面罩。理想情况下，第一次换管时应有经验丰富的医生在场 。可以根据机构指南使用包括重要程序细节和操作员联系信息的床边气管切开术标志（图 9 ）。
图 9床旁气管切开术标志示例。
多学科团队方法
已经确定了五个因素来提高气管切开术患者的护理质量：多学科查房、护理方案的标准化、适当的跨学科教育、患者和家属的参与以及使用数据来推动改善 。包括这些组成部分的质量改进项目已被证明可以减少不良事件并提高患者安全。在一项对 393 名患者进行的研究中，使用气管切开术后护理包显著提高了拔管率和对口服饮食的耐受性。该护理包包括 (I) 电子术后气管切开术指令集（包括自动呼吸治疗和语音咨询；气管切开术护理；团队联系信息），(II) 跟踪和跟踪系统，(III) 支持 RT 和 SLP 的拔管协议，以及 ( IV) 气管切开术巡视。对评估多学科气管切开术团队的 7 项研究进行的荟萃分析发现，总气管切开时间减少，平均差异为 8 天。同样，在重症监护医师领导的气管切开术团队对 280 名患者进行的一项研究中，ICU 出院后拔管时间从平均 14 天减少到 7 天。
结论
PDT 是 ICU 患者常用的手术，有很多好处；但是，对于其最佳时机尚未达成共识。US 可用于帮助准确放置导引针，同时避开血管结构，但不能识别后膜。因此，支气管镜检查从气管腔内提供实时视觉引导，以降低后膜损伤的风险。选择合适的气管切开类型和尺寸可以最大限度地减少并发症。在患者肥胖、凝血障碍或神经系统疾病的情况下，应考虑某些额外的程序，以降低风险。基于多学科团队的气管切开术后护理方法可缩短拔管时间。
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